令和8年2月11日

高額療養費の壁に挑む

こんにちは、アラ50主夫で社労士受験生の"せれくた"です。

今日は祝日でしたね。皆さんはどのように過ごされましたか？私は久しぶりにゆっくりと起床し、日頃の疲れを癒やすことができました。日中は家族と食事に出かけるなどリフレッシュの時間も持てましたが、試験勉強も休まず継続です。

健康保険法の難所「高額療養費」

本日の学習も引き続き健康保険法です。特に「傷病手当金」と「高額療養費」という、実務でも試験でも極めて重要な二大項目に注力しました。また、定期的に出題される「資格喪失後の保険給付」もしっかりと確認しています。

それにしても、高額療養費は本当に「曲者」ですね。制度が複雑すぎて、整理するだけでも一苦労です。主なものだけでも以下の5種類を正確に把握しなければなりません。

世帯全体の合算

70歳以上の世帯合算

70歳以上の外来

多数回該当

特定疾病

これらそれぞれの適用範囲と限度額を暗記した上で、事例問題が出た際に瞬時にどれを適用するか判断する……。これはなかなかハードルが高いと感じています。

制度への疑問を暗記の力に

学習を進める中で、制度の仕組みに対して少し疑問を感じる部分もありました。特に高額療養費は、普段から保険料を多く納めている人ほど、自己負担の限度額が高く設定されています。

例えば、標準報酬月額28万円以上の現役並み所得者は、70歳以上であっても「外来の限度額」の対象になりません。「頑張って働いて多くの保険料を納めているのに、いざ受診すると負担軽減の恩恵が少ない」という構造には、少しばかり不公平さを感じてしまいます。こうした仕組みが、結果として医療機関の混雑を招いている側面もあるのかもしれないと思いました。

ただ、受験生としてはこの「納得のいかない思い」を逆手に取りたいと思います。不公平だと感じたポイントこそ、記憶に深く刻まれるはずです。この疑問をきっかけに、複雑な数字もしっかりと頭に叩き込みます。

明日は給付制限を中心とした「通則」から「日雇特例被保険者」あたりまで進めることを目標にします。一歩ずつ、着実に前進していきましょう。

〇×クイズ：健康保険法

1. 高額療養費の算定において、同一の月に同一の世帯が支払った一部負担金等の額が一定の額を超える場合、世帯合算の規定が適用される。
2. 傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して1年6か月間である。
3. 70歳以上の被保険者（現役並み所得者を除く）に係る高額療養費（外来分）については、個人単位の限度額は適用されない。

【解答・解説】
1. 〇：同一世帯で合算して自己負担限度額を超えた場合、高額療養費として支給されます。
2. 〇：2022年の改正により、支給開始日から「通算して」1年6か月間支給されることになりました。
3. ×：70歳以上の外来分については、まず個人単位で外来の限度額を適用し、その後に世帯単位での合算を行います。

＊本ブログは勉強記録のためのものですので、用語や内容の表現にあいまいな部分があることをご了承ください。

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